En el trasplante de hígado se pone en evidencia la capacidad de funcionamiento de la alta complejidad que posee el Hospital. Los resultados en este tipo de operaciones dependen directamente de la experiencia, la capacitación, la frecuencia del manejo preoperatorio y la interacción fluida entre los distintos servicios.

La característica distintiva de la Unidad es su concepción integral, que se encarna en el trabajo multidisciplinario de numerosas áreas. En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos desarrollados, desde hepatectomías hasta los trasplantes, converge una gran cantidad de servicios y especialistas altamente capacitados para atender, con la urgencia necesaria, a los pacientes complejos.

Entre ellos se cuentan:

• Equipo quirúrgico.

El cuerpo quirúrgico de la Sección se especializa en cirugía hepato-bilio-pancreática y en trasplante hepático. La combinación de estas dos disciplinas permite realizar la “cirugía hepática extrema” para el tratamiento de tumores hepáticos o de la vía biliar que requieran de esos procedimientos. Cuenta, además, con un sector de cirugía percutánea que desarrolla procedimientos miniinvasivos.

• Unidad de Cuidados Intensivos.

Se ocupa del cuidado crítico de los enfermos, tanto en lo que hace a la atención humana como a los recursos tecnológicos. Estos pacientes requieren de respuestas rápidas, controles continuos, alta complejidad, procedimientos intensivos y soporte de sus funciones vitales.

• Medicina Transfusional.

En las cirugías complejas como los trasplantes y las hepatectomías mayores, uno de los objetivos es evitar las transfusiones de sangre de banco. Para esto, el HUA cuenta con alternativas tales como la hemodilución normovolémica y el recuperador de sangre.

• Anestesiología.

Cuenta con un equipo de profesionales con más de 13 años de experiencia en la especialidad. Dicho entrenamiento y el equipamiento de alta calidad de las mesas de anestesiología son indispensables para el manejo adecuado de pacientes con este grado de complejidad.

• Diagnóstico por Imágenes.

Provee de todos los estudios de alta complejidad necesarios, especialmente ecografías, ecografías intraoperatorias, eco-doppler, tomografías computadas dinámicas (helicoidales), resonancias, angio-resonancias y colangioresonancias.

• Hemodinamia y cirugía mini invasiva.

Se encarga de la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, entre los que se destacan: angiografías hepáticas diagnósticas para el estudio y selección de los donantes vivos; medición de presiones del circuito portal; colocación de prótesis endovasculares para disminuir la hipertensión portal y quimioembolizaciones selectivas de tumores hepáticos. En el área biliar se efectúan, entre otros, las colangiografías percutáneas y la colocación de prótesis biliares externas e internas. El mismo equipo es el responsable de efectuar las punciones diagnósticas dirigidas, alcoholización y radiofrecuencia de tumores y los drenajes de abscesos hepáticos.

• Infectología.

Se ocupa del control, tratamiento y prevención de las infecciones, sobre todo en los pacientes expuestos a regímenes de inmunosupresión.

• Laboratorio.

Está preparado para responder las 24 horas con toda clase de análisis clínicos resueltos en tiempo y forma. Además, realiza el monitoreo de las drogas inmunosupresoras.

• Farmacia.

Provee los fármacos que requiere el paciente en las distintas etapas del proceso.

• Anatomía patológica.

Se ocupa de realizar los estudios histológicos del receptor. Es destacable la posibilidad de efectuar el procesamiento y lectura de las biopsias en el día, la inmunomarcación para hepatitis y los marcadores tumorales.

• Enfermería.

Procura el cuidado integral de los pacientes antes, durante y después de la intervención. Además del plantel especialmente entrenado en terapia intensiva y en sala general, se cuenta con una coordinadora de trasplantes, que se dedica en forma exclusiva al sostén y la atención de los pacientes ambulatorios durante el pre y postrasplante.

• Diabetes y Nutrición.

Realiza el seguimiento nutricional de los pacientes.

El equipo médico de la Sección se ocupa de la coordinación de estas áreas para su correcto funcionamiento, ya que es clave la actuación concatenada de cada parte para asegurar el éxito de la intervención. Como la filosofía del equipo médico entiende que cada paciente no tiene únicamente un problema orgánico sino una complicación global, que abarca su estado psicológico y espiritual, se encarga también de su contención afectiva y de la de su familia.

Dentro de la Sección de Trasplante de Hígado se destacan los siguientes instrumentos:

• Equipo mecánico especialmente diseñado para cirugía hepática.
• Separadores especiales para hígado.
• Coagulador de Argón.
• Bomba centrífuga “stand by”.

El desarrollo de la Sección se fue escalonando en varias etapas:

1) El trazado del Programa de Trasplante Hepático fue evolucionando a medida que crecía el proyecto del HUA, y las primeras reuniones comenzaron a realizarse cuando el Hospital aún no había terminado de construirse. Se invirtió gran cantidad de tiempo en relevar los datos acerca de todos los elementos necesarios para su ejecución. Esta información estaba referida tanto al equipamiento tecnológico esencial, como a la presencia ineludible de todos los servicios de apoyo.

2) Luego, el Hospital realizó la inversión inicial y organizó un módulo especial de entrenamiento para los integrantes de los servicios de apoyo. Esta capacitación incluyó rotaciones y charlas de expertos en el tema. El área de Enfermería, además, realizó una instrucción especial en la Fundación Favaloro.

3) Al mismo tiempo, se pidió al CUCAIBA la habilitación del HUA como hospital calificado para la realización de trasplantes.

4) Una vez obtenida la aprobación, el equipo se ocupó de dar a conocer la Sección en diversos ámbitos médicos. Se trató de dar confianza a los médicos derivadores mediante charlas explicativas y reuniones.

5) En octubre de 2001, comenzaron a efectuarse los primeros trasplantes, que fueron especialmente complicados. El primer caso fue un pediátrico de muy bajo peso (4kg). La intervención se efectuó con la técnica de donante vivo relacionado. A partir de ella, la institución demostró que estaba preparada para recibir casos de alta complejidad.

6) Hasta la actualidad, la Sección realizó un total de 48 trasplantes. Aproximadamente un tercio de ellos fueron efectuados con la técnica de donante vivo, tanto en el caso de pacientes pediátricos como de adultos.

7) Además de los trasplantes se han efectuado en éste período más de 47 cirugías hepatobilares y pancreáticas mayores. Entre ellas se destacan, por su envergadura, las hepatectomías derechas y las pancreatectomías.

Además de su labor asistencial, el equipo realiza una intensa tarea académica. Esto se refleja en la actividad de investigación llevada a cabo.

Los integrantes del equipo médico desarrollan tres líneas de investigación:

1) La Sección está involucrada en seis ensayos clínicos randomizados en el tratamiento de las hepatitis B y C. Durante el mes de marzo, la unidad participó de un ensayo clínico fase 1 en el área de antivirales.

2) Se finalizaron los trabajos de relevamiento epidemiológico de las hepatitis C y A en la Provincia de Buenos Aires (área de Derqui), con el fin de mensurar la magnitud de estas enfermedades hepáticas. Se evaluaron 1.460 habitantes al azar y se obtuvieron cifras alarmantes de infección provocada por virus A, superiores al 90%, y un promedio de infección por virus C del 2.5% de la población entre 40-50 años. Este conocimiento de la zona de influencia geográfica del Hospital permite a los integrantes de la Sección llevar a cabo actividades de prevención primaria para modificar la historia natural de las enfermedades. Se trata de aplicar el trabajo académico a las necesidades sanitarias del territorio en el que el Hospital se encuentra inserto.

3) A nivel experimental, se obtuvo un premio de la ANMed Buenos Aires por un trabajo titulado “Inhibición y regresión de la fibrosis hepática con enalapril”. Actualmente se realizan estudios piloto en el área de fibrosis hepática, utilizando estrategias de terapia génica como eventual tratamiento de la fibrosis.

Contribuir al proyecto de generar una unidad de trasplantes global, que no se ciña a los programas que hoy están habilitados sino que incluya también a otros órganos. El concepto de base es que la experiencia adquirida y la infraestructura montada pueden ser mejor aprovechadas si se desarrollan nuevas áreas de trasplante. Contribuir a que el Hospital se convierta en un centro de referencia nacional en trasplantes fuera del ámbito de la Capital Federal.

La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta y las venas que la forman, que son aquellas que recogen la sangre del tubo digestivo hacia el hígado.

El aumento de la presión es consecuencia del flujo alterado de la sangre al pasar por el hígado enfermo en enfermedades que causan cirrosis hepática, pero también puede ocurrir en otras patologías que cursan con hígado sano. Se clasifican en patologías que causan hipertensión portal prehepática como la trombosis portal y cavernomatosis portal; hipertensión portal intrahepática como la cirrosis por alcohol o virus de la hepatitis y la ultima como posthepática como el Síndrome de Budd Chiari.

El aumento de la presión genera además de un aumento del flujo de la sangre en el sistema, una dilatación de las venas que se vuelven tortuosas y frágiles y se conocen como varices. Estas varices ocurren en los sitios donde el sistema porta se comunica con el sistema de la vana cava en el esófago y en el recto superior, pero también pueden aparecer en otros sitios del tubo digestivo o del abdomen (Figura 1).

Al comienzo, la hipertensión portal puede no generar ningún síntoma especifico y los síntomas que se presentan son propios de la enfermedad hepática que la genera. Una vez instalada la hipertensión portal puede manifestarse como:

• Hemorragia digestiva: es el sangrado que ocurre por la ruptura de las várices. Puede manifestarse como materia fecal negra o con sangre o como vómitos con sangre roja.
• Ascitis: es la acumulación de liquido en el abdomen.
• Encefalopatía: es un estado mental confuso y olvidadizo generado por la mala función del hígado y el desvío de sangre fuera del pasaje habitual por él.
• Plaquetopenia: menor numero de plaquetas en sangre
• Esplenomegalia: aumento del tamaño del bazo.

El examen físico y el interrogatorio del paciente son claves para el diagnostico. También se pueden solicitar estudios complementarios como:

• Videoendoscopia digestiva alta (VEDA) es el primer estudio que se realiza a un paciente con hemorragia digestiva activa o que ha sangrado, la presencia de varices confirma el diagnostico de hipertensión portal.
• Ecografía doppler para evaluar el hígado y el estado de los vasos
• Estudio hemodinámico (cateterismo) es un estudio invasivo que se realiza bajo sedación donde se utilizan unos pequeños catéteres para medir la presión de los vasos dentro del hígado y no solo confirmar el diagnostico de hipertensión portal sino también cuantificarla.

Los síntomas de la hipertensión portal pueden ser tratados mediante cambios en la dieta, medicación, tratamiento endoscópico, cirugía o procedimientos de hemodinamia dependiendo si ha ocurrido o no un sangrado y éste a sido estabilizado y la función de reserva del hígado.

Consiste en cambios en la dieta y estilo de vida, además de tratamiento endoscópico y medicación, todo será recetado por el medico hepatólogo de cabecera.

El tratamiento endoscópico lo realiza un gastroenterólogo, consiste en el Banding y la escleroterapia. El Banding consiste en colocar unas pequeñas banditas de goma en cada varice para detener el flujo sanguíneo en éstas. La escleroterapia inyecta una sustancia esclerosante en la vena varicosa para detener el sangrado o evitar que llegue a sangrar.

La medicación, como los betabloqueantes o los nitratos, pueden recetarse solas o en conjunto con la endoscopia para disminuir la presión dentro de las varices y así disminuir las chances de un primer sangrado o resangrado.

Mantener un habito de vida saludable y una dieta equilibrada ayuda a que el hígado funcione correctamente. Alguna de las cosas que se pueden realizar por este propósito son:

• No consumir alcohol o drogas ilícitas.
• No tomar medicación de venta libre o recetada sin consulta con su medico hepatólogo, algunas pueden empeorar el estado del hígado o interaccionar con otras que recibe
• Consumir una dieta baja en sodio (sal) según le indique su medico hepatólogo y/o una dieta baja en proteínas de presentar encefalopatía. Una licenciada en nutrición puede armar un plan de alimentación con todas estas restricciones.

Si el primer nivel de tratamiento no logra controlar el sangrado variceal será necesario realizar un procedimiento que reduzca la presión dentro de las varices para evitar nuevos episodios de sangrados.

Existen dos opciones para disminuir la presión portal, los shunts portosistémicos y un procedimiento minimamente invasivo conocido como TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular).

Los shunts portosistémicos son procedimientos quirúrgicos que se realizan en quirófano. Su objetivo es conectar un sistema de alta presión, como es el sistema porta con hipertensión portal, con uno de baja presión como es el sistema de la vena cava, que lleva la sangre del resto del cuerpo de vuelta al corazón. Existen diferentes tipos de shunts quirúrgicos: el portocaval que conecta la vena porta a la vena cava, el shunt mesocava que conecta la vena mesentérica superior con la vena cava, el shunt esplenorrenal que conecta la vena esplénica del bazo con la vena renal izquierda y muchos otros que se denominan según las venas que conecten, si conservan o no el flujo hacia el hígado o si solo descomprimen un sector vascular (total, parcial o selectivo). Para cualquiera de estos puede interponerse una prótesis vascular o
un injerto venoso de ser necesario. (Fig.2)

Todos estos procedimientos requieren estudios prequirúrgicos básicos y algunos específicos como una tomografía con contraste para el planeamiento de la estrategia quirúrgica. La cirugía dura en promedio de 3-5hs, se realiza bajo anestesia general. Luego permanecerá internado entre 5 -7 días promedio. Según el tipo de shunt realizado deberá ser antiagregado o anticoagulado luego de la cirugía. Las complicaciones de la cirugía pueden ser la trombosis del shunt, ascitis y las comunes de cualquier procedimiento quirúrgico.

TIPS Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular: es un procedimiento en el cual a través de la vena yugular se accede a la vena suprahepática derecha y desde esta se labra un túnel dentro del hígado hasta la rama derecha de la vena porta, conectado ambas venas mediante un stent metálico que queda colocado para evitar que colapse este túnel realizado (Fig.3). La sangre desde la vena porta pasa directamente a la vena suprahepática e inmediatamente al corazón, sin pasar por el hígado enfermo disminuyendo así la presión en todo el sistema portal. Este procedimiento se realiza en la sala de hemodinamia bajo rayos X, requiere sedación, tarda entre 1-3 horas de duración y requiere 1 o 2 días de internación posterior al procedimiento. Tiene como complicación la encefalopatía (por la falta de pasaje de la sangre por el hígado hacia la circulación general. Se trata con dieta, antibióticos o tapando el stent) y la estrechez y/o trombosis del mismo que puede manifestarse como ascitis o un episodio de resangrado y puede tratarse por hemodinamia también destapando el stent o realizando uno nuevo.

Serán necesarios estudios habituales tales como electrocardiograma, radiografía de tórax, laboratorio completo, y otros mas específicos de la patología a resolver: ecografía doppler abdominal, VEDA, estudio hemodinámico del hígado. Se coordinará una visita con un medico clínico prequirúrgico, un anestesiólogo y el servicio de hemoterapia para realizar una reserva de sangre o plasma para el procedimiento.

Durante la estadía postoperatoria de estos procedimientos se realizarán además de estudios de laboratorio, estudios para evaluar la permeabilidad de los mismos: ecografía doppler color y/o tomografía computada con contraste endovenoso. Una vez dada el alta hospitalaria continuará el seguimiento con el cirujano a cargo y con el hepatólogo de cabecera para evaluar el funcionamiento del shunt/TIPS y las posibles complicaciones que puedan surgir; inicialmente con mas frecuencia, pero luego del año del procedimiento cada 6 meses se deberá hacer una visita para evaluar el estado y permeabilidad de los mismos.

• El trasplante hepático en casos de enfermedad hepática terminal
• La transección y devascularización esofagogástrica (Cirugía de Sugiura-Futawa) se realiza para controlar el sangrado variceal cando no es posible realizar un shunt ni un TIPS o estos no resuelven el sangrado activo
• La paracentesis es la punción y evacuación de líquido abdominal acumulado a causa de la hipertensión portal.