La Historia del desarrollo de la Cirugía Fetal tiene sus comienzos en la década de los ochenta en la Universidad de San Francisco (EEUU) de la mano del Dr A. De Lorimier,  Dr M. Harrison entre los mas destacados.  El desafío era probar el beneficio de operar y reparar las malformaciones letales o potencialmente letales ahora dentro del vientre materno. Llevó mucho tiempo y esfuerzo (primero en el laboratorio con cirugía de animales) desarrollar la técnica que lo haría posible.

El Programa de Cirugía Fetal (PCF) en le Hospital universitario Austral fue pionero en Argentina y comenzó a mediados del año 2009 como parte de un desarrollo conjunto a cargo del Servicio de Cirugía Pediátrica, Urología Pediátrica y La Unidad de Medicina Fetal (UMF). Una idea compartida con el Dr Eduardo Schnitzler (Director Médico en aquel momento) y el estímulo y apoyo permanente de los Dres. Manuel Rocca Rivarola (Director del Departamento Materno Infantil) y Dr. Gabriel Musante (Sub-Director de Departamento Materno Infantil). De cara a cumplir este objetivo el Dr Russo realizó ese mismo año su formación inicial mediante una pasantía prolongada en el Servicio de Cirugía Fetal del Hospital  Vall d’ Hebrón en Barcelona. Luego ligado estrechamente al trabajo de desarrollo de una Técnica de Abordaje Fetoscópico para el tratamiento del Mielo Meningocele  (MMC) continuó en contacto mediante una  (a veces dos) visitas anuales a dicho Servicio durante los siguientes años.  Es así como se  fue completando su formación en diferentes áreas de la Cirugía Fetal. Una nueva especialidad dentro de la Cirugía Pediátrica hacía su inicio en la Argentina. Casi en paralelo el Dr Adolfo Etchegaray (ver Unidad de Medicina Fetal) completaba su formación en Medicina Fetal con el Dr Kypros Nicolaides (Fetal Medicine Fundation) en  el King’s College of London, uno de los centros mas destacados de la especialidad en el mundo.

A partir de ese momento, y ya con la UMF en pleno funcionamiento,   ambos profesionales continuaron su formación para el abordaje de diferentes patologías con posibilidad de cirugía fetal, así también manteniendo una muy fluida relación e intercambio de conocimientos con otros centros de Medicina Fetal líderes fuera de Argentina (España -Bélgica- Londres-USA-etc.).

En el año 2014 el HUA y el Cincinnati Children’s Medical Center (Ohio-USA) firmaron un acuerdo de colaboración (Research and Training Alliance) que se encuentra vigente a la fecha y que ha posibilitado acelerar el proceso de crecimiento de diferentes especialidades que se han ido adhiriendo y participan del programa.

Composición  actual del Programa de Cirugía Fetal. Sx: cirugía Fetal, MFM: MedicinaFetal, OB: obstetricia, Neo: neonatología, ORNurse: instrumentadora fetal, Anes: anestesia fetal,Nsx: neurocirugía, Cardio: cardiología fetal, Genetic Couselor: genetista, Uro: urología Fertal, Nefro: Nefrología Fetal, Psych: Psicología, MRI: Resonanci fetal, AP: anatomía patológica, ICU: unidad de Cuidados Intenivos, ECMO, Ins.Consult.: oficina de pacientes internacionales, Social Worker: Asistencia Social, Patient Assist: Oficina de atención a los pacientes, Ethic Commitee: Comité de ética, Experimental Surgery: Cirugía experimental, Teaching: Desarrollo académico, Simulation: programa de  simulación en cirugía fetal. Nsg: enfermera especializada fetal, Experimental Surgery: programa  de cirugía experimental

• Diretor del Programa: Dr. Russo, Daniel.
• Coordinadoras:  Dra. Angeles Cibert, Dra. Jouse, Fernanda,  Dra. Contino Storz, Florencia.
• Anestesia Fetal:  Hernan Allegrotti (Jefe), Dr. Fernando Cacheiro, Dr. Agustín Díaz.
• Obstetricia: Dr. Marcelo González Bernal.
• Neonatología: Dr. Gabriel Musante (Jefe), Dr. Rodolfo Keller.
• Instrumentadoras: Liliana Luna, Yanina Mendoza.
• Cardiología Fetal: Dr. Augusto Gutierrez.
• Neurocirugía Fetal: Dr. Fernando Palma, Dr. Roberto De Rosa (Jefe).
• Urología: Dr. German Falke (Jefe), Dra Anahí Salomon.
• Psicología: Lic. Gabriela Sandberg Haedo.
• Resonancia Nuclear Magnética Fetal: Josefina Maquieira.
• ECMO: Dr. Rodolfo Keller, Dr. Silvio Torres.
• Anatomía Patológica: Dra M T de Dávila.
• Nefrología: Dra. Andrea Exeni.

Servicios involucrados en el funcionamiento del Programa pero que no se hallan bajo la influencia directa de la estructura:

• Asistente Social: Silvana  Mezzabotta.
• Programa de Pacientes Internacionales: Dr. Enrique Pérez Gras, Dr. Diego Bernardez.
• Comite de Etica: Dr. Agustin Silberberg.
• Oficina de Atención al Paciente: Marcela Siwald.

Los pacientes son referidos a nuestra institución derivados por sus especialistas de cabecera y provienen de cualquier punto del país y son derivados directamente a la UMF.  Allí son  reevaluados y se le realizan una serie de nuevos estudios ajustados a cada patología para definir con la máxima precisión posible las verdaderas chances de beneficio del tratamiento prenatal.

Completados dichos estudios se organiza una reunión (Ateneo Perinatal) de especialistas para cada patología con lo que se define la conducta.  Existe un complejo proceso de elaboración de la estrategia terapéutica  en los casos quirúrgicos  e incluye por ejemplo el mejor momento para la cirugía, asesoramiento al paciente, asistencia social, comunicación con la cobertura o elaboración de un presupuesto especial en casos privados, etc.

Reunión de equipo (Team Meeting)

Debido a la naturaleza compleja de los tratamientos involucrados, y una vez asumida una conducta, los pacientes son citados a una reunión con todo el equipo.

Consiste en una reunión presencial con todos los especialistas que van a participar del caso  (Ej.: Anestesista, obstetra, Neurocirujano, enfermeras de la UMF, etc).  Se lleva a cabo en una sala de reuniones diseñada especialmente (Fig.2). Está liderada por los Dres Russo y Etchegaray (Co-Directores del Programa) y coordinados por la Dra Angeles Cibert. La reunión inicia  con una presentación audiovisual del caso; luego cada especialista brinda una breve explicación de su participación en el procedimiento de acuerdo a su enfoque; finalmente se da paso a la exposición de otros aspectos no menos  importantes  como los relacionados a la cobertura médica, sitio y tiempo de permanencia temporal en el área cercana al Hospital, etc. Finalmente se invita a exponer todas las dudas e inquietudes de la paciente  y de todos los familiares acompañantes.

Luego de dicha reunión se le entregan las carpetas de consentimientos informados, explicativos de los pasos a seguir (hoja de ruta) órdenes de medicamentos, etc.

Fig.: 2. Sala de reuniones (Equipo de Especialistas y familia)

Finalizada la reunión, la paciente realiza una visita guiada de la mano de las enfermeras de la UMF para familiarizarse con el sitio de internación (en el piso obstétrico). Allí se le explica cómo será su día a día post operatorio, conocer el personal que la va a asistir, que tipo de monitoreo recibirá, etc.

Día de la Cirugía

Los pacientes son, de rutina, internados la noche anterior. Una vez cumplidos los procedimientos  para la preparación prequirúrgica (ver apartado institucional al respecto) es llevada al sector de quirófanos ubicada en el primer piso del Hospital. Estos están especialmente diseñados para cumplir los requisitos de ser libres de Látex  (Ej.:para tratamiento de espina bífida ) y son suficientemente amplios para recibir los equipos necesarios para cada caso.(Fig.:3)

Fig.: 3. Vista de un  quirófano Fetal.  En este caso se realizó una cirugía de mielomeningocele fetal.

El Programa de Cirugía Fetal (PCF) del Hospital Universitario Austral se encuentra en permanente desarrollo de acuerdo a la evolución de la especialidad

• Tratamiento prenatal de la Hernia diafragmática severa . Colocación de balón traqueal fetal. Previa valoración por comité de ética.
• Patología pulmonar (Malformación Adenomatoidea Quística -Secuestro Pulmonar- Enfisema Lobar). Toracocentesis, colocación de shunt tóraco-amniótico, Hidrotórax, etc.
• Defetos de la pared Abdominal (Gastrosquisis – Onfalocele)
• Atresias Intestinales
• Tumores Fetales (teratoma sacrococcigeo – Teratomas de cuello – otros
• Uropatías obstructivas (bajas:, atresia uretral – válvula de uretra posterior )- Malformaciones cloacales – S. de Prune Belly, etc. Colocación de shunt vesico-amnióticos, punciones vesicales, etc.
• Tratamiento la espina bífida ( Mielomeningoicele) fetal. Cirugía fetal abierta, cirugía fetal fetoscópica.
• Tratamiento del embarazo gemelar monocorial complicado (Sindrome de Transfundido-Transfusor -TTTS, etc ). Fotoablación (dicorionización placentaria fetoscópica con Láser de diodo.)
• Obstrucciones de la vía aérea alta (Ej. Tumores cervicales asfícticos – atresia laríngea (S. CHAOS). Tratamiento : resección tumoral bajo procedimien to EXIT.

Cabe destacar que el PCF, ademas de pionero en el área, es el mas activo del país con experiencia en numerosos procedimientos  complejos fetales. La mas compleja de las cuales es el tratamiento quirúrgico fetal de la espina bífida de las cuales se llevan realizadas alrededor de 60 al día de la fecha.

El Programa de Cirugía Fetal además está desarrollando un área de Simulación de Cirugía Fetal y cirugía experimental.(Fig.: 4) a cargo de las Dras. Soledad Heredia, Sofia Marchionatti y el Dr Daniel  Russo.

A                                                       B                                                          C

Fig.: 4. Programa de simulación con modelos de silicona de un fecto de 24 semanas con características realistas y con reproducción fiel a la cirugía fetoscópica, en este caso, del tratamiento del mielomeningocele. A-resección del saco. B-Cierre de piel. C-Resultado y tiempos