Descripción

La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta y las venas que la forman, que son aquellas que recogen la sangre del tubo digestivo hacia el hígado.

El aumento de la presión es consecuencia del flujo alterado de la sangre al pasar por el hígado enfermo en enfermedades que causan cirrosis hepática, pero también puede ocurrir en otras patologías que cursan con hígado sano. Se clasifican en patologías que causan hipertensión portal prehepática como la trombosis portal y cavernomatosis portal; hipertensión portal intrahepática como la cirrosis por alcohol o virus de la hepatitis y la ultima como posthepática como el Síndrome de Budd Chiari.

El aumento de la presión genera además de un aumento del flujo de la sangre en el sistema, una dilatación de las venas que se vuelven tortuosas y frágiles y se conocen como varices. Estas varices ocurren en los sitios donde el sistema porta se comunica con el sistema de la vana cava en el esófago y en el recto superior, pero también pueden aparecer en otros sitios del tubo digestivo o del abdomen (Figura 1).

Figura 1

¿Qué síntomas genera la hipertensión portal?

Al comienzo, la hipertensión portal puede no generar ningún síntoma especifico y los síntomas que se presentan son propios de la enfermedad hepática que la genera. Una vez instalada la hipertensión portal puede manifestarse como:

• Hemorragia digestiva: es el sangrado que ocurre por la ruptura de las várices. Puede manifestarse como materia fecal negra o con sangre o como vómitos con sangre roja.
• Ascitis: es la acumulación de liquido en el abdomen.
• Encefalopatía: es un estado mental confuso y olvidadizo generado por la mala función del hígado y el desvío de sangre fuera del pasaje habitual por él.
• Plaquetopenia: menor numero de plaquetas en sangre
• Esplenomegalia: aumento del tamaño del bazo.

¿Cómo se diagnostica la hipertensión portal?

El examen físico y el interrogatorio del paciente son claves para el diagnostico. También se pueden solicitar estudios complementarios como:

• Videoendoscopia digestiva alta (VEDA) es el primer estudio que se realiza a un paciente con hemorragia digestiva activa o que ha sangrado, la presencia de varices confirma el diagnostico de hipertensión portal.
• Ecografía doppler para evaluar el hígado y el estado de los vasos
• Estudio hemodinámico (cateterismo) es un estudio invasivo que se realiza bajo sedación donde se utilizan unos pequeños catéteres para medir la presión de los vasos dentro del hígado y no solo confirmar el diagnostico de hipertensión portal sino también cuantificarla.

¿Cómo se trata la hipertensión portal?

Los síntomas de la hipertensión portal pueden ser tratados mediante cambios en la dieta, medicación, tratamiento endoscópico, cirugía o procedimientos de hemodinamia dependiendo si ha ocurrido o no un sangrado y éste a sido estabilizado y la función de reserva del hígado.

Primer nivel de tratamiento

Consiste en cambios en la dieta y estilo de vida, además de tratamiento endoscópico y medicación, todo será recetado por el medico hepatólogo de cabecera.

El tratamiento endoscópico lo realiza un gastroenterólogo, consiste en el Banding y la escleroterapia. El Banding consiste en colocar unas pequeñas banditas de goma en cada varice para detener el flujo sanguíneo en éstas. La escleroterapia inyecta una sustancia esclerosante en la vena varicosa para detener el sangrado o evitar que llegue a sangrar.

La medicación, como los betabloqueantes o los nitratos, pueden recetarse solas o en conjunto con la endoscopia para disminuir la presión dentro de las varices y así disminuir las chances de un primer sangrado o resangrado.

Dieta y hábitos saludables

Mantener un habito de vida saludable y una dieta equilibrada ayuda a que el hígado funcione correctamente. Alguna de las cosas que se pueden realizar por este propósito son:

• No consumir alcohol o drogas ilícitas.
• No tomar medicación de venta libre o recetada sin consulta con su medico hepatólogo, algunas pueden empeorar el estado del hígado o interaccionar con otras que recibe
• Consumir una dieta baja en sodio (sal) según le indique su medico hepatólogo y/o una dieta baja en proteínas de presentar encefalopatía. Una licenciada en nutrición puede armar un plan de alimentación con todas estas restricciones.

Segundo nivel de tratamiento

Si el primer nivel de tratamiento no logra controlar el sangrado variceal será necesario realizar un procedimiento que reduzca la presión dentro de las varices para evitar nuevos episodios de sangrados.

Existen dos opciones para disminuir la presión portal, los shunts portosistémicos y un procedimiento minimamente invasivo conocido como TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular).

Los shunts portosistémicos son procedimientos quirúrgicos que se realizan en quirófano. Su objetivo es conectar un sistema de alta presión, como es el sistema porta con hipertensión portal, con uno de baja presión como es el sistema de la vena cava, que lleva la sangre del resto del cuerpo de vuelta al corazón. Existen diferentes tipos de shunts quirúrgicos: el portocaval que conecta la vena porta a la vena cava, el shunt mesocava que conecta la vena mesentérica superior con la vena cava, el shunt esplenorrenal que conecta la vena esplénica del bazo con la vena renal izquierda y muchos otros que se denominan según las venas que conecten, si conservan o no el flujo hacia el hígado o si solo descomprimen un sector vascular (total, parcial o selectivo). Para cualquiera de estos puede interponerse una prótesis vascular o un injerto venoso de ser necesario. (Fig.2)

Todos estos procedimientos requieren estudios prequirúrgicos básicos y algunos específicos como una tomografía con contraste para el planeamiento de la estrategia quirúrgica. La cirugía dura en promedio de 3-5hs, se realiza bajo anestesia general. Luego permanecerá internado entre 5 -7 días promedio. Según el tipo de shunt realizado deberá ser antiagregado o anticoagulado luego de la cirugía. Las complicaciones de la cirugía pueden ser la trombosis del shunt, ascitis y las comunes de cualquier procedimiento quirúrgico.

TIPS Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular: es un procedimiento en el cual a través de la vena yugular se accede a la vena suprahepática derecha y desde esta se labra un túnel dentro del hígado hasta la rama derecha de la vena porta, conectado ambas venas mediante un stent metálico que queda colocado para evitar que colapse este túnel realizado (Fig.3). La sangre desde la vena porta pasa directamente a la vena suprahepática e inmediatamente al corazón, sin pasar por el hígado enfermo disminuyendo así la presión en todo el sistema portal. Este procedimiento se realiza en la sala de hemodinamia bajo rayos X, requiere sedación, tarda entre 1-3 horas de duración y requiere 1 o 2 días de internación posterior al procedimiento. Tiene como complicación la encefalopatía (por la falta de pasaje de la sangre por el hígado hacia la circulación general. Se trata con dieta, antibióticos o tapando el stent) y la estrechez y/o trombosis del mismo que puede manifestarse como ascitis o un episodio de resangrado y puede tratarse por hemodinamia también destapando el stent o realizando uno nuevo.

¿Que estudios prequirúrgicos necesito para estos procedimientos?

Serán necesarios estudios habituales tales como electrocardiograma, radiografía de tórax, laboratorio completo, y otros mas específicos de la patología a resolver: ecografía doppler abdominal, VEDA, estudio hemodinámico del hígado. Se coordinará una visita con un medico clínico prequirúrgico, un anestesiólogo y el servicio de hemoterapia para realizar una reserva de sangre o plasma para el procedimiento.

¿Como es el seguimiento post quirúrgico de estos procedimientos?

Durante la estadía postoperatoria de estos procedimientos se realizarán además de estudios de laboratorio, estudios para evaluar la permeabilidad de los mismos: ecografía doppler color y/o tomografía computada con contraste endovenoso. Una vez dada el alta hospitalaria continuará el seguimiento con el cirujano a cargo y con el hepatólogo de cabecera para evaluar el funcionamiento del shunt/TIPS y las posibles complicaciones que puedan surgir; inicialmente con mas frecuencia, pero luego del año del procedimiento cada 6 meses se deberá hacer una visita para evaluar el estado y permeabilidad de los mismos.

¿Qué otras opciones de tratamiento existen para la hipertensión portal?

• El trasplante hepático en casos de enfermedad hepática terminal.
• La transección y devascularización esofagogástrica (Cirugía de Sugiura-Futawa) se realiza para controlar el sangrado variceal cando no es posible realizar un shunt ni un TIPS o estos no resuelven el sangrado activo.
• La paracentesis es la punción y evacuación de líquido abdominal acumulado a causa de la hipertensión portal.