Una crisis asmática se define como el empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar en comparación con el estado basal del paciente, que requiere un cambio en el tratamiento o la hospitalización.

En cuanto a la clínica se caracteriza por presentar dificultad respiratoria progresiva, disnea, tos, opresión torácica y sibilancias. A nivel funcional respiratorio se caracteriza por obstrucción variable al flujo aéreo.

En los niños menores de 6 años los síntomas al inicio de una crisis asmática pueden ser insidiosos como tos seca nocturna, cansancio, disminución del apetito y menor tolerancia al ejercicio.

Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico preexistente de asma o también como la primera presentación de asma.

¿Sabías que más de 300 millones de personas en el mundo tienen asma?

En Argentina, afecta a 4 millones de personas y provoca más de 15.000 internaciones al año en hospitales públicos. Además, se registran 400 fallecimientos al año, de los cuales el 10 % son de personas jóvenes entre 5 y 39 años.

¿Qué sucede en el cuerpo durante una crisis asmática?

La crisis asmática se produce como resultado de la exposición a algún agente externo, generalmente infecciones por virus respiratorios, que desencadena la contracción del músculo liso bronquial, así como la inflamación y edema de la mucosa y la infiltración de la luz con secreciones, condicionando la reducción del calibre de las vías aéreas.
La disminución del calibre bronquial incrementa la resistencia al flujo de aire con una disminución en los flujos espiratorios, generando atrapamiento aéreo con hiperinflación pulmonar. Estos cambios van asociados a un aumento del trabajo respiratorio, con alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, dependiendo de la gravedad, al desarrollo de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Solo si el fenómeno obstructivo progresa hasta sobrepasar la capacidad de los músculos respiratorios, puede generar fatiga e hipoventilación alveolar con insuficiencia respiratoria global.
Las infecciones respiratorias son el desencadenante más frecuente de las crisis agudas de asma en todas las edades.

¿Cuáles son los desencadenantes?

Entre los factores más importantes a evaluar en un paciente que cursa con una crisis asmática está la mala adherencia al uso de medicación controladora. Se debe prestar especial atención en la consulta y en los controles habituales pediátricos a evaluar la adherencia y el buen uso de la medicación y los dispositivos. Si el paciente presenta varios olvidos por semana, errores en la técnica inhalatoria o un mal uso de la aerocámara la efectividad de la medicación puede bajar o ser nula.

• Infecciones respiratorias virales: los virus respiratorios son los más relevantes agentes desencadenantes. En los pacientes asmáticos es frecuente encontrar al Virus Sincicial Respiratorio y al Rinovirus.
• Cambios estacionales y/o regreso a la escuela en otoño, lo cual coincide con la mayor circulación de virus respiratorios.
• Humo de tabaco.
• Exposición a alérgenos, por ejemplo, polen, polvo, esporas de hongos.
• Contaminación.

¿Cuál es el tratamiento?

Los pacientes que están en mayor riesgo de tener una crisis asmática son aquellos con mala adherencia a la medicación controladora independientemente de la gravedad del asma.

La educación de la familia y del niño con asma aumenta la calidad de vida y reduce el riesgo de exacerbaciones y el costo sanitario, por lo que es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Dentro de esta educación es importante que la familia y el paciente, aprendan a detectar los síntomas de forma temprana y que cuenten con un plan de acción personalizado en lo posible por escrito.

El objetivo del tratamiento de una crisis asmática es revertir rápidamente los síntomas, por lo que debe iniciarse lo antes posible.

Es importante trabajar con el niño y la familia en cómo reconocer los síntomas de asma de forma temprana y dar inicio al tratamiento de una crisis de forma precoz. El plan de acción indicado por el médico debe contar con información para iniciar el tratamiento de la crisis asmática en el domicilio con broncodilatadores de acción corta ni bien aparezcan los síntomas. Además, deben tener información de cómo reconocer síntomas de alarma y cuándo deben recurrir a Emergencias: escasa respuesta al tratamiento de rescate o progresión de los síntomas.

Es importante dar información de cómo continuar la medicación preventiva durante y luego de resuelta la crisis. El plan de acción también debe contemplar medidas no farmacológicas como: evitar desencadenantes conocidos (ej: humo tabaco, ejercicio, frío, etc.).

En la evaluación inicial del paciente se deben considerar  el tiempo de evolución de la crisis, el tratamiento farmacológico administrado y los factores de riesgo para desarrollar una crisis grave: antecedente ingreso a terapia intensiva por una crisis asmática, hospitalización por crisis asmática en el año previo, consultas frecuentes a emergencias y /o uso de glucocorticoides orales en el último año, uso de salbutamol a demanda en las semanas previas.

La valoración de la gravedad de una crisis asmática se basa fundamentalmente en criterios clínicos: disnea, estado de conciencia, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y uso de músculos respiratorios junto con la saturación de oxígeno (SaO2).

Es importante tener en cuenta que las escalas de gravedad pueden ser útiles, pero no se encuentran validadas. El tratamiento de la crisis debe ser escalonado y no se debe retrasar la progresión de la terapéutica en caso de empeoramiento.

Estimación de la gravedad de una exacerbación asmática:

Modificado del Consenso Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021. Elaborado por el Comité de Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría

Pulmonary Score para la valoración clínica de la crisis de asma en niños*

* Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9).

** Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.

*SaO2: saturación de oxígeno. En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad.

En la crisis asmática leve, el síntoma puede ser insidiosos como aumento progresivo de la tos, especialmente nocturna, presencia de taquipnea o sibilancias, reducción de la tolerancia al ejercicio, tendencia repentina al sedentarismo, falta de apetito, palidez, rinorrea, obstrucción nasal u otros signos de infección respiratoria aguda .

De acuerdo al plan de acción y al grado de alarma del paciente y los familiares para detectar los síntomas y signos de una exacerbación se inicia de forma precoz el tratamiento con la medicación de rescate para evitar la progresión de la crisis asmática.

El salbutamol es el β2 agonista adrenérgico de acción corta (SABA) de primera línea por su mayor efectividad y menos efectos secundarios. Se debe administrar 2 a 4 aplicaciones (2 puffs = 200 μg) del inhalador de dosis medida (IDM) con aerocámara cada 4 horas, inicialmente, en el domicilio.

La necesidad de dosis repetidas de SABA durante más de 1 a 2 días indica la necesidad de evaluación médica. La evidencia actual desaconseja comenzar con corticoides orales por parte de la familia en el hogar debido a los efectos secundarios. Se pueden indicar en el plan de acción por escrito en aquellos niños que presentan historia de exacerbaciones graves.

Los niños ≥12 años que reciben tratamiento controlador con una combinación de dosis bajas de budesonide asociado a formoterol y que cursan una exacerbación leve pueden, aumentar la frecuencia de administración hasta 8 veces por día (MART: Terapia de mantenimiento y rescate). Si se requieren dosis más frecuentes, deberán consultar para una evaluación médica ³.

El manejo de las crisis asmáticas moderadas y severas es en la sala de emergencias. Durante la primera hora, el paciente debe recibir salbutamol asociado a anticolinérgicos y a corticoides por vía oral. Se debe mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) >94 % mediante el uso de oxígeno humidificado.

El salbutamol se administra de acuerdo con la gravedad entre 4 -10 inhalaciones con aerocámara cada 20 minutos. Las crisis moderadas suelen responder a una primera serie de medicación, mejorando los parámetros clínicos y la SaO2.

El uso de bromuro de ipratropio se limita a las crisis asmáticas moderadas en las que hay escasa respuesta al salbutamol o en las crisis asmáticas severas. Se puede administrar 40-80 µg (2- 4 puffs) cada 4 o 6 horas. Es importante resaltar que el efecto máximo del bromuro de ipratropio se produce con las primeras dosis, por lo que no debe mantenerse el tratamiento más allá de las primeras 24-48 hs.

El tratamiento con corticoides no debe retrasarse debido que una vez administrados requieren, al menos, 4 horas para producir mejoría clínica. La meprednisona es el corticoide de elección, se administra por vía oral con muy buena biodisponibilidad, de 1 a 2 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 40 – 80 mg /día). Los corticoides endovenosos pueden preferirse en niños que no toleran la vía oral.  La duración del tratamiento recomendada es de 3 a 5 días.

El Sulfato de magnesio puede utilizarse en caso de crisis asmáticas severas que no responden a las medidas iniciales. Se administra por vía endovenosa durante las primeras horas de atención en la emergencia. La dosis es de 25-50 mg/kg (máximo: 2 gramos) en infusión lenta durante 15-30 minutos. Tiene un inicio de acción muy rápido. Entre los efectos adversos, se encuentran confusión, sedación, debilidad, parálisis fláccida, hipotensión, bradicardia, arritmias, náuseas, vómitos, calambres, rubicundez, sudoración e hipermagnesemia. Se recomienda administrar con monitoreo de electrocardiograma y presión arterial.

Los controles posteriores a la finalización de la crisis deben ser próximos debido que el riesgo de repetir una exacerbación es mayor dentro de la primera semana posterior a una crisis graves.

¿Cuáles son los estudios complementarios?

La radiografía de tórax no se indica de rutina pero puede ser útil para evaluar complicaciones como atelectasias, neumotórax, neumomediastino o  neumonía.

La gasometría arterial se indica en pacientes con crisis asmáticas severas.

Los pacientes deben contar con pautas por escrito del tratamiento a seguir y las pautas de alarma. Es importante en caso de requerir internación, trabajar en la educación del paciente y la familia para lograr una mejor adherencia al tratamiento. Se recomienda que tras una crisis el paciente que no realizaba tratamiento controlador lo inicie y en caso de ya estar en tratamiento se lo aumente.

¿A qué consideramos asma grave?

De acuerdo a la clasificación del asma, el asma grave (AG) corresponde a un grupo de pacientes en quienes el asma está bien controlada con el tratamiento propuesto en los niveles 4 o 5 de las guías GINA (siglas en inglés de Iniciativa Global para el Asma), o que permanece no controlada a pesar de este nivel de tratamiento.

Representa menos del 5 % del asma infantil siendo un grupo pequeño pero muy vulnerable, dado que los pacientes presentan riesgo de exacerbaciones frecuentes y graves.

De acuerdo a la Organización Mundial de la salud el AG se divide en dos grupos:

• Asma grave de difícil control (AGDC) con buena evolución clínica si se logra acceso y adherencia al tratamiento y control de factores modificables: comorbilidades, factores ambientales y psicosociales.
• Asma grave resistente al tratamiento (AGRT) con mal control a pesar de la intervención sobre los factores modificables. El diagnóstico, evolución y tratamiento del AGDC es más complejo .

De acuerdo al control el asma grave puede estar controlada o no controlada.

En los niños se considera no controlada en aquellos que, a pesar de un adecuado tratamiento con corticoides a altas dosis presenten cualquiera de estas:

• Asma control test <20 puntos.
• Limitación crónica del flujo aéreo.

Presenten en el año previo:

1) 1 o más ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos por crisis asmática severa.

2) 2 o más ingresos hospitalarios que requieran tratamiento intravenoso.

3) 2 o más ciclos de corticoides orales de más de 3 días cada uno.

Es importante destacar que ante un paciente que no responde a los tratamientos y las dosis habituales debemos revalorar y confirmar el diagnóstico de asma antes de continuar avanzando en los escalones de tratamiento. Cuando existe la sospecha diagnóstica de AG es importante la derivación al especialista y realizar el seguimiento del paciente de forma multidisciplinaria.

En el abordaje del paciente se trabaja sobre la adherencia a la medicación. Este puede ser un problema debido a dudas acerca de la necesidad de medicación, su eficacia y efectos adversos o también porque se instauró un tratamiento poco práctico o complejo o existe poca supervisión por los adultos.

Se deben descartar otros diagnósticos de enfermedades pulmonares que puedan confundir el diagnóstico de asma. Se debe intentar identificar y tratar comorbilidades como: obesidad, rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome apneas obstructivas del sueño, disfunción de cuerdas vocales, alergias alimentarias y de factores ambientales, ej: tabaquismo y psicosociales que dificultan el control de la enfermedad.

Entre los estudios complementarios se realizan pruebas de función pulmonar con espirometría pre y post broncodilatadores o pruebas de broncoprovocación por ejercicio, tomografía axial computada, laboratorio para evaluar sensibilización alérgica por IgE, pruebas cutáneas, eosinofilia y Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) que son herramientas útiles para poder fenotipificar el paciente sobretodo el AGRT.

El fenotipo más común en AGRT en pediatría es el alérgico, siendo frecuente la existencia de polisensibilización, la asociación a otras comorbilidades atópicas (rinitis alérgica, dermatitis atópica, alergia alimentaria) y un perfil inflamatorio T2 alto (IgE elevada, eosinofilia periférica y elevación de la FENO).

El tratamiento del AGRT no controlada con los tratamientos convencionales, se escala al uso de anticuerpos monoclonales. En función del fenotipo inflamatorio, se elegirá uno u otro de los anticuerpos monoclonales que se encuentran disponibles para niños de 6 años de edad o más.

Fuentes:

•Manti S, Licari A, Leonardi S, et al. Management of asthma exacerbations in the paediatric population: a systematic review. Eur Respir Rev 2021; 30: 200367 [DOI: 10.1183/16000617.0367-2020].

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Updated May 2023. Disponible en: www.ginasthma.org

• Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6 años. Actualización 2021. Disponible en: https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_guia-de-diagnostico-y-tratamiento-asma-bronquial-en-ninos-menores-de-6-anos-actualizacion-2021-118.pdf

• Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.3, 2023. Disponible en: https://gemasma.com

• Bertrand P. Sánchez Diaz I. (2016). Asma bronquial: clínica y estudio
diagnóstico. Enfermedades respiratorias del niño. (397-403). Ediciones Universidad Católica de Chile.

• Bush A, Fleming L. (2018). Asma grave. Kendig. Enfermedades respiratorias en niños. (722-736). Elsevier.

• Giubergia V, Ramirez Farías MJ, Pérez V, et al. Asma grave en pediatría: resultados de la implementación de un protocolo especial de atención. Arch Argent Pediatr 2018;116(2):105-111.

Aclaración: Toda la información contenida en este artículo tiene solamente un propósito educativo y no sustituye el consejo, ni el cuidado que un médico u otro profesional de la salud pueda brindar. Si tenés preguntas acerca de la salud de tu hijo, comunicate con su pediatra de cabecera.